Tendinite de De Quervain pendant la grossesse et après l’accouchement

La tendinite de De Quervain est particulièrement fréquente chez la femme pendant la grossesse et dans les mois qui suivent l'accouchement.

Elle est parfois appelée « tendinite de la jeune maman » ou « baby wrist », car elle apparaît fréquemment au moment où les sollicitations de la main et du poignet augmentent considérablement : porter son bébé, le soulever de son lit, le maintenir pendant l'allaitement ou le biberon, l'habiller ou le changer plusieurs fois par jour.

Mais réduire cette pathologie au simple fait de porter son enfant serait probablement trop simpliste.

La grossesse et la période du post-partum constituent en effet une période très particulière pour les muscles, les tendons et les ligaments. Aux contraintes mécaniques nouvelles s'ajoutent des modifications hormonales importantes, ainsi que de la fatigue, des changements de posture et parfois une diminution temporaire des capacités musculaires.

C'est probablement l'association de plusieurs de ces facteurs qui explique pourquoi la maladie de De Quervain est si fréquemment rencontrée pendant cette période. 

Qu'est-ce que la tendinite de De Quervain ?

La maladie de De Quervain concerne deux tendons situés sur le bord externe du poignet : le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce.

Ces deux tendons passent dans un espace relativement étroit, appelé premier compartiment dorsal du poignet, à proximité de la styloïde radiale.

Lorsque leur glissement devient difficile et douloureux, la patiente ressent généralement une douleur à la base du pouce et sur le bord externe du poignet. Cette douleur peut parfois remonter dans l'avant-bras.

Elle apparaît notamment lors des mouvements du pouce, de la préhension ou de certains mouvements du poignet.

On parle couramment de « tendinite », mais il s'agit plus précisément d'une ténosynovite sténosante : la gaine et les tissus entourant les tendons s'épaississent et leur glissement dans le compartiment devient plus difficile. 

Pourquoi la grossesse favorise-t-elle cette pathologie ?

Il existe tout d'abord un phénomène intéressant : certaines femmes développent une maladie de De Quervain avant même la naissance de leur enfant.

Dans ces situations, le port répété du bébé ne peut évidemment pas expliquer à lui seul l'apparition de la pathologie.

La grossesse entraîne des modifications hormonales considérables, notamment des concentrations d'œstrogènes, de progestérone et de relaxine différentes de celles observées en dehors de la grossesse.

Ces hormones participent à la transformation progressive du tissu conjonctif maternel. La relaxine intervient notamment dans le remodelage de la matrice extracellulaire et dans les modifications des propriétés mécaniques de certains ligaments. Plus globalement, les changements hormonaux de la grossesse sont associés à des modifications du collagène et à une augmentation de la laxité de certains tissus articulaires et ligamentaires. 

Ces modifications sont physiologiques : elles participent aux adaptations nécessaires à la grossesse et à l'accouchement.

Mais elles ne concernent pas exclusivement le bassin.

Les tissus conjonctifs des articulations périphériques, des ligaments et des tendons sont eux aussi sensibles à cet environnement hormonal. 

Concernant spécifiquement la maladie de De Quervain, des travaux ont également retrouvé une expression accrue de certains récepteurs aux œstrogènes dans les tissus atteints. Cette observation est intéressante, mais elle ne suffit pas à démontrer que les œstrogènes sont directement responsables de la pathologie. Le mécanisme hormonal précis reste encore imparfaitement compris. 

Rétention d'eau et œdème : un autre facteur pendant la grossesse

À ces modifications hormonales s'ajoute la rétention hydrique, particulièrement importante chez certaines femmes en fin de grossesse.

L'augmentation du volume des tissus dans des régions anatomiques naturellement étroites peut favoriser certains symptômes.

C'est particulièrement bien connu pour le syndrome du canal carpien de la femme enceinte, mais la rétention hydrique et l'œdème sont également considérés comme des facteurs pouvant participer aux troubles des tendons du poignet pendant la grossesse. 

La région dans laquelle cheminent les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce étant relativement étroite, une modification des tissus environnants peut contribuer à perturber leur glissement.

On comprend ainsi pourquoi une douleur du poignet peut parfois commencer au troisième trimestre, alors même que la future maman ne porte pas encore son bébé.

Après l'accouchement : les contraintes mécaniques prennent une place considérable

Après la naissance, le contexte change.

Les modifications physiologiques liées à la grossesse ne disparaissent pas instantanément, tandis qu'apparaît brutalement une quantité importante de nouvelles sollicitations mécaniques.

Un nouveau-né doit être porté plusieurs dizaines de fois au cours d'une journée.

Pour le soulever, les parents placent fréquemment leurs mains sous son corps avec les pouces largement écartés. Le poignet peut alors partir en inclinaison tandis que le pouce reste en abduction ou en extension.

Cette position sollicite précisément les tendons concernés par la maladie de De Quervain.

Le problème est moins le poids du bébé en lui-même que la répétition du geste, parfois plusieurs dizaines de fois par jour, sans véritable période de récupération.

Les études sur la maladie de De Quervain du post-partum retrouvent effectivement l'importance des gestes liés aux soins du nourrisson, même si les facteurs mécaniques n'expliquent probablement pas à eux seuls la fréquence particulière de cette pathologie à cette période. 

Fatigue et diminution des capacités musculaires

Il existe également un contexte physique général qu'il me paraît important de prendre en compte.

La fin de grossesse, l'accouchement puis les premières semaines avec un nourrisson constituent une période exigeante pour l'organisme.

Le sommeil est souvent fragmenté. L'activité physique peut avoir diminué pendant la grossesse ou après l'accouchement. Certaines femmes présentent également une diminution temporaire de leur condition musculaire générale.

Il serait excessif de parler d'« hypotonie générale » chez toutes les femmes après une grossesse. En revanche, une diminution du niveau d'activité, de l'endurance ou de la capacité à stabiliser efficacement certaines régions peut modifier la manière dont les contraintes sont réparties.

Le membre supérieur doit alors assurer une quantité de travail nouvelle dans un contexte où les capacités générales de récupération ne sont pas toujours optimales.

Le poignet n'est pas seul à porter le bébé

C'est un élément particulièrement intéressant dans une approche ostéopathique.

Lorsque nous portons un enfant, la force ne passe évidemment pas uniquement par le pouce et le poignet.

Elle est répartie dans toute la chaîne du membre supérieur : main, poignet, avant-bras, coude, bras, épaule et omoplate.

La membrane interosseuse située entre le radius et l'ulna participe également à la transmission des contraintes dans l'avant-bras.

Plus haut, la stabilité de l'omoplate et de l'épaule permet à la main de travailler à partir d'un point d'appui efficace.

Or cette région cervico-scapulaire est elle-même fortement sollicitée après l'accouchement : port du bébé, allaitement ou biberon, positions prolongées, manque de sommeil et temps important passé avec les bras devant soi.

Lorsque certaines régions deviennent moins mobiles ou moins efficaces, d'autres peuvent être davantage sollicitées.

Quelle place pour l'ostéopathie ?

La prise en charge ostéopathique doit naturellement être adaptée à la période de grossesse ou de post-partum et à l'intensité de la douleur.

Localement, le travail peut s'intéresser à la mobilité du poignet et aux tissus entourant les tendons concernés, sans provoquer de contraintes supplémentaires sur une région déjà sensible.

L'objectif est notamment de retrouver de bonnes conditions de mobilité et de glissement des différents tissus du poignet et de l'avant-bras.

Mais l'examen peut également remonter le long de l'ensemble du membre supérieur : mobilité du radius et de l'ulna, membrane interosseuse, coude, épaule et omoplate.

La région cervico-scapulaire peut enfin être travaillée lorsqu'elle présente elle-même des tensions ou des limitations de mobilité.

L'objectif n'est pas de prétendre modifier directement l'environnement hormonal de la patiente ni de « faire disparaître l'inflammation » par une manipulation. Il s'agit plutôt de diminuer autant que possible les contraintes mécaniques qui viennent s'ajouter à un tissu momentanément douloureux et de permettre au membre supérieur de retrouver un fonctionnement plus confortable.

Adapter également la manière de porter le bébé

Le traitement manuel gagne à être accompagné de quelques modifications simples dans la vie quotidienne.

Il peut notamment être utile d'éviter de soulever systématiquement le bébé avec les pouces très écartés et les poignets cassés sur le côté.

Lorsque cela est possible, utiliser davantage les avant-bras, rapprocher le bébé du corps et répartir la charge sur l'ensemble des deux membres supérieurs permet de diminuer la sollicitation du pouce.

Il est également intéressant de varier les positions pendant l'allaitement ou le biberon et d'utiliser des supports lorsque cela permet d'éviter de maintenir longtemps le poids du bébé avec les mains.

Ces adaptations ne signifient évidemment pas qu'il faut arrêter de porter son enfant. Elles permettent simplement de diminuer temporairement la charge appliquée aux tissus douloureux.

Une pathologie généralement favorable, mais à ne pas laisser s'installer

La maladie de De Quervain associée à la grossesse et au post-partum présente généralement une évolution favorable et répond souvent aux traitements conservateurs. Certaines formes peuvent néanmoins devenir suffisamment douloureuses pour gêner fortement les soins apportés au bébé. 

Lorsque la douleur devient importante ou persiste, un avis médical permet de confirmer le diagnostic et de discuter les différentes possibilités de traitement : adaptation des activités, orthèse, rééducation et, lorsque cela est indiqué, infiltration.

L'ostéopathie trouve alors sa place comme approche complémentaire, particulièrement lorsque l'on souhaite prendre en compte non seulement le poignet douloureux, mais l'ensemble des adaptations mécaniques du membre supérieur et de la ceinture scapulaire pendant cette période très particulière.